Kannabidiol (CBD) w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu pleców: seria przypadków i przegląd literatury
Kannabidiol (CBD) jest fitokannabinoidem i jednym z najbogatszych 113 zidentyfikowanych kannabinoidów, a także z 432 innych związków chemicznych występujących w konopiach indyjskich. Jego mechanizm działania nie został określony; jednak może oddziaływać na wiele celów. Jakkolwiek Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zatwierdziła lek CBD Epidiolex® do leczenia dwóch postaci rzadkich zaburzeń padaczki dziecięcej: zespołu Draveta i zespołu Lennoxa-Gastauta. Na podstawie wcześniejszych badań wydaje się, że kannabinoidy posiadają odpowiedzi antynocyceptywne wynikające z hamowania neuronów nocyceptywnych i przetwarzania bólu.
Receptory CBD zmniejszają neuroprzekaźnictwo pobudzające, modulują efekty psychotroficzne, a także aktywność neuronalną dopaminy w polu brzusznym nakrywki, która jest krytycznie związana z uzależnieniem. Kannabinoidy wywierają swoje działanie poprzez aktywację receptorów sprzężonych z białkami G, kannabinoidów CB1 i CB2. Dodatkowo możliwe jest, że wciąż jest więcej nieznanych nam receptorów kannabinoidowych. Receptory CB1 znajdują się głównie w szlakach bólowych ośrodkowego układu nerwowego, jak również w układach ocznych, sercowo-naczyniowych i żołądkowo-jelitowych. Receptor CB2, który ma znacznie mniejsze powinowactwo do THC w porównaniu do CB1, występuje głównie w układzie odpornościowym. Niektórzy autorzy sugerują, że agoniści CB1 i CB2 mogą indukować antynocycepcję poprzez uwalnianie endogennych opioidów i prawdopodobnie poprzez zwiększenie ekspresji genu prekursora opioidów. Nowe badania sugerują, że kannabinoidy mogą być obiecującą metodą leczenia bólu neuropatycznego, zapalnego i onkologicznego.
Endokannabinoidy, rodzina bioaktywnych lipidów, pochodzą z metabolizmu kwasu arachidonowego. Są one strukturalnie podobne do kwasu arachidonowego i uważa się, że związki chemiczne, które oddziałują z układem endokannabinoidowym, zmniejszają stan zapalny. Regulacja metabolitów kwasu arachidonowego jest również częścią mechanizmu, dzięki któremu niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) zmniejszają ból i stan zapalny. Obejmuje to hamowanie cyklooksygenazy-2 (COX-2) i hydrolazę amidów kwasów tłuszczowych (FAAH). Regulacja tych szlaków prowadzi do podwyższenia poziomu anandamidu (AEA) endokannabinoidów, a także obniżenia poziomu kwasu arachidonowego i prostaglandyn. Produkcja endokannabinoidów jest również zwiększana przez konwersję kwasów tłuszczowych omega-3, które mają właściwości przeciwzapalne i rozszerzające naczynia. Uważa się, że endokannabinoidy aktywują opisane wcześniej receptory kannabinoidowe i modulują transmisję neuronalną. Sugeruje to, że endokannabinoidy biorą udział w różnych funkcjach mózgowych i ogólnoustrojowych, w tym percepcji bólu, poprawie nastroju, działaniu przeciwzapalnym i nie tylko.
Zachęcające wyniki w leczeniu przewlekłego bólu w modelach zwierzęcych zostały ostatnio zademonstrowane przez związki o wielorakich mechanizmach. Leczenie CBD u myszy z cukrzycą wykazało zmniejszenie allodynii dotykowej, co sugeruje wpływ na ból neuropatyczny. Ponadto CBD wykazuje właściwości antynocyceptywne i przeciwzapalne bez znanych działań niepożądanych na ośrodkowy układ nerwowy.
Jeśli chodzi o ból neuropatyczny, agoniści CB1 działają razem z zestawem receptorów znanych jako przejściowe potencjały receptorowe (TRP). TRP odnoszą się do grup kanałów jonowych zlokalizowanych w poprzek błon plazmatycznych różnych układów narządów i komórek nerwowych. Te kanały jonowe mają nieselektywną przepuszczalność kationów, których regulacja może zmieniać odpowiedź zapalną. Jak zauważają naukowcy Lowin i Straub, przejściowe potencjały receptorowe wywołują uczucie bólu, ale także wspierają stan zapalny poprzez wydzielanie prozapalnych cytokin. Ważna podgrupa w tej nadrodzinie receptorów obejmuje receptory waniloidowe TRP, które badano pod kątem wiązania się z różnymi kannabinoidami. Po aktywacji, poprzez wejście wapnia i magnezu, kanał TRPV1 ulega desensytyzacji, co ma znaczny wpływ na powiązaną z układem nerwowym transdukcję nocyceptywną. Te hiperalgetyczne efekty TRP są kluczowe dla zrozumienia fizjologicznej dynamiki przewlekłego uszkodzenia nerwów i bólu. Co więcej, uszkodzenie nerwu wyzwala również odpowiedź immunologiczną inicjującą produkcję zapalnych makrofagów, które cofają współczulne włókna nerwowe. Podwzgórze noradrenaliny spada zatem poniżej progu aktywacji przeciwzapalnej receptora beta-2, co sprzyja działaniom prozapalnym poprzez sygnalizację alfa-adrenergiczną. Na dalszym etapie może to prowadzić do zwiększenia sygnalizacji włókien nerwowych do ośrodkowego układu nerwowego, co wyzwala nocycepcję. W przewlekłych stanach zapalnych cytokiny prozapalne, takie jak TNF i IL-10, mogą nadmiernie uwrażliwiać receptory TRPV1. Hamowanie funkcji TRPV1 poprzez aktywację CB1 i hamowanie FAAH zmniejsza wewnątrzkomórkowy wapń, który może inicjować analgezję poprzez zmniejszenie kaskady cytokin zapalnych, często związanej z bólem. Immunomodulacyjnemu składnikowi kannabinoidów pośrednio towarzyszy działanie przeciwhiperalgetyczne inicjowane przez jonotropową regulację Ca+.
Droga podania CBD u dwóch pacjentów omawianych w tym raporcie jest przezskórna. Wcześniejsze badania, wykorzystujące modele zwierzęce, opisują, że stężenia transdermalnego CBD w osoczu w stanie stacjonarnym u świnek morskich osiągnęły potencjalnie terapeutyczny poziom (6,3 ng/ml), który został osiągnięty 15 godzin po podaniu. Wzmacniacze zwiększyły wchłanianie 3,7-krotnie. Warto zauważyć, że niektóre kremy CBD na sprzedaż wykorzystują zastrzeżoną technologię w celu zwiększenia wchłaniania CBD drogą przezskórną. Inne badanie obejmowało myszy i transdermalny etosom CBD. Po aplikacji poziomy CBD utrzymywały się przez co najmniej 72 godziny, a w szczególności doszło do znacznej akumulacji CBD, mierzonej w mięśniu zasadniczym.
Niektóre potencjalne skutki uboczne kannabinoidów obejmują zwiększone ryzyko krwawienia poprzez supresję płytek krwi i antykoagulanty. Ponadto CBD może wchodzić w interakcje z warfaryną i zwiększać ryzyko powikłań krwotocznych. Podobnie jak warfaryna, CBD jest metabolizowany przez wątrobowy układ enzymatyczny P450. Oba mają te same izoformy w metabolizmie. CBD działa na CYP1A1, CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4 i CYP3A5.
PRZYPADEK 1
40-letni Afroamerykanin z bólem w dolnej części krzyża, wtórnym do złamania kompresyjnego L3 doznanego po upadku. Jego historia medyczna ma istotne znaczenie ze względu na ropień zewnątrzoponowy wymagający usunięcia, a następnie późniejszą tylną instrumentację i zespolenie kręgosłupa lędźwiowego 10 lat wcześniej. Nie przyjmuje żadnych leków. Po ustaleniu przez opiekę zdrowotną, że nie jest kandydatem do kifoplastyki, rozpoczął leczenie tradycyjne, stosując kombinację paracetamolu i NLPZ; żadne z nich nie przyniosło znaczącej ulgi. Począwszy od drugiego tygodnia po złamaniu kompresyjnym kręgu L3, zaczął nakładać krem CBD dwa razy dziennie na dolną część pleców. Nakładał niewielką ilość kremu na dotknięty obszar. Odczuwał około 10 godzin redukcji bólu do poziomu 1/10 lub 2/10. Złagodzony został ból spowodowany skurczami mięśni krzyża oraz ból promieniujący do kości krzyżowej. Po 4 tygodniach leczenia przestał stosować wszystkie leki, ponieważ ustąpił ból krzyża.
PRZYPADEK 2
61-letnia kobieta rasy kaukaskiej zgłaszająca się z zaburzeniami czucia klatki piersiowej i dysestezją przez ponad 2 lata po chirurgicznej resekcji oponiaka kręgosłupa na poziomie T6-7 obejmującej boczny wewnątrztwardówkowy przedział pozaszpikowy kanału kręgowego. Jej historia medyczna jest istotna ze względu na reumatoidalne zapalenie stawów, chorobę zwyrodnieniową dysku szyjnego z lewostronną radikulopatią oraz otyłość. Jej leki obejmują metotreksat i simwastatynę. Po zastosowaniu kremu CBD na dotknięty obszar kręgosłupa piersiowego, odczuwała około 7-8 godzin ulgi w zaburzeniach czucia i dysestezji.
DYSKUSJA I WNIOSEK
CBD ma wiele teoretycznych celów, w tym receptory CB2, agonizm receptora alfa-2 adrenergicznego, pośrednią stymulację receptorów opioidowych oraz jako mediator procesów zapalnych i szlaków nocyceptywnych. Modulacja układu noradrenergicznego i pośrednia stymulacja receptorów opioidowych za pomocą receptorów CB2 może być ważna w leczeniu bólu, lęku, depresji i odstawienia opioidów. To może pomóc wyjaśnić, dlaczego CBD wydaje się być skutecznym związkiem antynocyceptywnym. Ta seria przypadków sugeruje, że CBD może mieć działanie antynocyceptywne i przeciwzapalne u pacjentów nieleczonych wcześniej opioidami z bólem neuropatycznym i korzeniowym. Z braku dowodów nie wiadomo, które produkty zawierające CBD mają podobne działanie. Ponieważ kremy CBD nie są regulowane przez FDA, trudno jest określić skuteczność i moc każdego produktu na rynku. Co ciekawe, obaj wspomniani pacjenci stosowali ten sam krem CBD: Baskin Essentials Body Wellness Cream. CBD pochodzące z konopi w kremie do stosowania miejscowego zapewniło znaczną ulgę w objawach i bólu u pacjentów w opisanych przypadkach. Należy zauważyć, że produkty te są testowane laboratoryjnie przez niezależne firmy, aby upewnić się, że składniki aktywne są zgodne z opisem na etykiecie. Na podstawie tych wyników uważamy, że uzasadnione są dalsze badania, aby sprawdzić, czy produkty te odgrywają rolę w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu. Uzasadnione jest badanie o dużej mocy z udziałem pacjentów cierpiących na przewlekłe i ostre stany bólowe w celu zbadania, w jakim stopniu CBD może łagodzić ból.
Źródło:
Jonathan P. Eskander, MD, MBA; Junaid Spall, BS; Awais Spall, BA; Rinoo V. Shah, MD, MBA; Alan D. Kaye, MD, PhD “Cannabidiol (CBD) as a treatment of acute and chronic back pain: A case series and literature review” [w:] researchgate.net